טיול חנוכה דרום-שכבג מועדון אילנוער

שכבה (חובה)

פרטי הילד/ה

שם הילד/ה: (חובה)

שם משפחה: (חובה)

תעודת זהות: (חובה)

תאריך לידה (חובה)

כתובת (חובה)

מגדר (חובה) זכר נקבה

מס טלפון : (חובה)

טלפון חירום: (חובה)

שם ההורה: (חובה)

תעודת זהות הורה (חובה)

פלאפון בעבודה (חובה)

דואר אלקטרוני : (חובה)

יכולת שחייה (חובה) יודע/ת לשחות עצמאי לא יודע/ת לשחות עדיין

מאושר לבני/ביתי להשתתף בפעילות ימית (חובה) מאושר לא מאושר

בני או ביתי (חובה) לילדי אין מגבלות רפואיות לילדי יש מגבלות רפואיות

מסכים לצילום או לא מסכים (חובה) לא מסכים לצילום מסכים לצילום בווטסאפ של בני הנוער לא מסכים לצילום בקבוצת הווטסאפ מסכים פרסום ברשתות החברתיות בעיר ג"ש

הערות

(חובה) אני מאשר/ת

חתימת ההורה: (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום