טופס לבקשת החזר כספים 

לקוחות יקרים

נא למלא את הטופס המצורף 

ההחזר יבוצע ישירות לחשבון הבנק ב 10 לחודש 

מילוי הטופס עד סוף החודש , ובהנחה שכל האישורים העברו בצורה תקינה התשלום יהיה ב 10 לחודש העוקב .

שימו לב במילוי הטופס על כל הפרטים כולל צירוף מסמכים.

המידע שהוזן בטופס נשמר | מידע נוסף

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.

האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?

כן לא

טופס החזרים כספיים

שם פרטי של בעל/ת החשבון (חובה) שדה חובה

שם משפחה של בעל/ת החשבון (חובה) שדה חובה

תעודת זהות (חובה) שדה חובה

סלולרי (חובה) שדה חובה

דוא"ל (חובה) שדה חובה

סיבת ההחזר הכספי (חובה) שדה חובה

כתבו את התחום הזיכוי

שם הבנק (חובה) שדה חובה

מספר הבנק (חובה) שדה חובה

מספר הסניף (חובה) שדה חובה

מספר חשבון (חובה) שדה חובה

נא לשים לב לדייק

הסכום להחזר/זיכוי

אישור ניהול חשבון או צילום צ'ק מבוטל (חובה) שדה חובה

חתימה של מגיש הבקשה (חובה) שדה חובה

Browser not supported נקה חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

חתימה

שלח/י